案二　免疫性不育症

【医案初诊】

陈某，男，30岁，海南万宁人，2021年3月12日因“未避孕2年未育”就诊，配偶妇科检查均未见明显异常。患者素体健康，2年来性功能正常，性生活规律，未行任何避孕措施。

现症见：

腰酸胁痛，眩晕耳鸣，易疲劳，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，食欲可，睡眠差，大便可。舌质红、有瘀斑，苔少，脉细数。

查体：

外生殖器未见异常。前列腺液常规示卵磷脂小体（+++），WBC 0～5个/HP；血浆性激素六项（−）；生殖器B超未见明显异常。支原体（−），衣原体（−）。精液常规：量3.5ml，液化时间40分钟，密度21.35（百万/ml），总活率60.55%，总活力45.80%，A级20.45%，B级25.35%，C级14.75%，D级39.45%。精浆抗精子抗体（+）。

【西医诊断】

免疫性不育症。

【中医诊断】

无嗣。

【医案证型】

肝肾阴虚、瘀热互结证。

【医案治则】

滋补肝肾，凉血散瘀。

【医案主方】

自拟免疫不育散加减。

【医案药物】

女贞子10g　　墨旱莲15g　　蒲公英15g　　金银花10g

炒蒲黄10g包煎　　三七粉3g冲服　　柴　胡10g　　玄　参10g

海　马5g　　党　参15g　　丹　参10g　赤　芍10g

生地黄10g　　虎　杖15g　　甘　草10g

【药物服法】

14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导；嘱患者放松心情，勿过分思虑、过度劳累，1个月后复查精液常规、精浆抗精子抗体。

【医案复诊】

2021年3月26日（二诊）：

患者服药后无不适，腰酸胁痛及眩晕耳鸣症状较前改善，仍有倦怠易疲劳，食欲可，睡眠一般，大便可。舌质红、有少许瘀斑，苔白，脉细数。予前方加郁金10g、香附10g、牛大力20g、五指毛桃20g，14剂，煎服法同前，不适随诊。

2021年4月9日（三诊）：

患者服药后无不适，腰酸胁痛症状基本消失，眩晕耳鸣、倦怠易疲劳症状较前明显改善，食欲可，睡眠可，大便可。舌质红，苔白，脉细数。复查精液常规：量4ml，液化时间30分钟，密度23.75（百万/ml），总活率62.85%，总活力54.20%，A级25.75%，B级28.45%，C级8.65%，D级37.15%。精浆抗精子抗体（−）。予二诊方30剂，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。

2021年5月9日（四诊）：

患者服药后无不适，眩晕耳鸣、倦怠易疲劳症状已基本消失，食欲可，睡眠可，大便可。舌淡红，苔薄白，脉弦有力。复查精液常规：量4ml，液化时间20分钟，密度22.35（百万/ml），总活率63.35%，总活力53.10%，A级27.35%，B级25.75%，C级10.25%，D级36.65%。精浆抗精子抗体（−）。予二诊方14剂，巩固疗效，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。

5月17日，患者来电告知妻子已怀孕。

【医案按语】

患者结婚多年、一直未避孕未育，且妻子各项检查均未见明显异常，查精液常规示弱精子不育症，同时精浆抗精子抗体（+），考虑为免疫性不育症。患者腰酸胁痛，眩晕耳鸣，易疲劳，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，食欲可，睡眠差，大便可。舌质红、有瘀斑，苔少，脉细数。经四诊合参，辨证当属肝肾阴虚、瘀热互结证。

免疫性不育症的病因病机主要是人体正气不足，实邪内生，以肾精亏虚为本，以湿热、血瘀、痰湿为标。先天不足或后天失养、过劳等因素导致肾精不足，则生殖之精无以化生；湿热、血瘀、痰湿等实邪积聚体内，致使气血失和，影响男性生殖功能。故在免疫性不育症的治疗上，法当益肾生精以扶正固本（肝肾同源，顾肾之时当兼以补肝），清热除湿、健脾化痰、消瘀通络以祛邪扶正，消除抗精子抗体以助育。治疗上应辨证与辨病相结合，故本案主方选自拟免疫不育散。

免疫不育散为林老独创的经验方。方中女贞子、墨旱莲为君药（即二至丸），补肝肾之阴且凉血清热，对于肾精不足，久瘀化热，火热耗阴液之证当为首选；现代药理研究表明，二者具有调节免疫功能的作用。赤芍、生地黄、玄参清热凉血兼以散瘀、养阴，与功善化瘀之炒蒲黄、三七共为臣药。丹参活血祛瘀，蒲公英、金银花清热解毒，虎杖清热散瘀；肝为刚脏，喜条达、恶抑郁，多用寒凉之品，势必影响其调畅气机之功，故以柴胡疏肝理气；再者，瘀血易阻滞气机，故用党参，既补气又能养津，以扶正祛邪，使攻邪而正气不伤；少量海马不仅增强补肝肾之功，而且能防止寒凉之药伤阳，亦有阳中求阴之意（善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭），以上共为佐药。甘草调和诸药。全方滋阴药与清热药同用，培本清源，二者兼顾；补气与化瘀相伍，使气旺血行，补气不壅滞，化瘀而不伤正。诸药合而用之，使肝肾之阴得以滋养，热清血活瘀化气行。全方阴阳平和，不凉不燥，共奏滋补肝肾、凉血散瘀、种嗣衍宗之功。

【医案加减】

患者腰酸胁痛，故予郁金、香附，疏肝解郁、行气化瘀；伴有倦怠乏力，故予牛大力、五指毛桃，行气舒筋活络。