案三　前列腺增生

【医案初诊】

孟某，男，62岁，海南文昌人，2022年3月12日因“进行性排尿困难2年，加重1周”就诊。患者诉2年前从岗位退休后，一直处于焦虑烦躁状态，时常嗳气，之后不久便出现排尿欠畅，尿线变细，夜尿频多，曾在当地诊所自行抓药口服，效果不佳，更是加重自身担忧。近1周来，因照顾孙子日夜颠倒，睡眠不好，导致排尿症状逐渐加重。

就诊时症见：

神志可，精神差，尿频急，白天小便20余次，有尿不尽感，尿线变细，偶有尿道刺痛，夜尿次数增多（4～5次/夜），伴有膀胱区及腰骶部酸胀痛，纳眠差，大便干。近期体重无明显变化。舌体胖大、边有齿痕，舌质红偏紫暗，苔薄黄，脉弦细。

既往史：

否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

肛门指检：

前列腺Ⅰ度增生，表面高低不平，中央沟变浅。

辅助检查：

泌尿系彩超示前列腺大小约55mm × 50mm × 32mm，内部回声欠匀，膀胱残余尿量85ml。

【西医诊断】

前列腺增生。

【中医诊断】

癃闭。

【医案证型】

肝郁脾虚。

【医案治则】

疏肝健脾，利水通闭。

【医案主方】

四逆散加减。

【医案药物】

柴　胡15g　　枳　实15g　　甘　草10g　　炒白芍30g

郁　金15g　　鸡内金30g　　桑螵蛸20g　　黄　芪30g

滑　石10g　灯心草10g　　制首乌15g

【药物服法】

7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导，嘱患者忌辛辣饮食，忌海鲜、饮酒，宜多徒步运动。

【医案复诊】

3月19日（二诊）：

患者诉服药后无不适，心情较前舒畅，纳食及睡眠改善，尿频、尿急、尿痛等症状明显减轻，夜尿减少为2～4次，膀胱区及腰骶部仍有酸胀感不适，排便较前好转。舌质红偏紫暗，苔薄黄，脉弦细。予前方加川芎10g、香附15g、延胡索15g，因照顾孙子不便，给予开14剂，水煎服，2次/剂，饭后温服。

4月3日（三诊）：

患者诉服药后无不适，尿频、尿急、尿痛症状已不明显，夜尿1～2次，偶有腰骶部坠胀感，纳食可，眠可，大便可。舌质红偏暗，苔薄白，脉弦细。为巩固疗效，继予二诊方14剂，用法同前。嘱服完药后至医院复查膀胱残余尿量。

2周后电话回访：

排尿顺畅，无尿频急，彩超示膀胱残余尿量35ml。

【医案按语】

本案为典型的前列腺增生，证属肝郁脾虚。良性前列腺增生是指由于多种因素导致的前列腺良性增生，表现为前列腺体积增大和下尿路功能障碍，属中医“癃闭”范畴。“癃闭”之名见于《黄帝内经》，并对本病有着相关阐述。如《素问·标本病传论》谓：“膀胱病，小便闭。”《素问·宣明五气》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《灵枢·本输》云：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”本病临床特点为，早期以尿路刺激症状为主，常表现为尿频、尿急、夜尿次数增多等；后期以尿路刺激症状和尿路梗阻症状并存为主，常表现为尿频、尿急、夜尿增多、尿无力、尿不尽感、尿线变细、排尿困难、尿潴留等。对于良性前列腺增生的治疗，主要从肾、脾、肺、膀胱入手；针对病因，予以温补脾肾、温阳利水，宣肃肺气，使膀胱气化水行，则阳气得以宣通，水精得以四布，水饮得以利化，小便得以通利，以恢复正常身体功能。

该患者因退休后焦虑、烦躁，致肝疏泄不利，肝失条达，循宗器不利，滋养之力不足，影响正常生理功能。根据五行相生相克定律（如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”）可知，肝病久则脾必虚，脾虚则气血生化乏源，从而出现乏力、纳差、大便干结等表现，且脾阳不足，脾气虚弱，运化无力，不能收摄，而致膀胱失于约束，导致溺不得出。因此，方选四逆散加减。四逆散具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。初诊方中，柴胡升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，鸡内金健脾消食，二者合为君药；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；郁金疏肝解郁，行气止痛，与白芍共为臣药；佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和，桑螵蛸补肾助阳，黄芪增强膀胱气化之力，制首乌调补肺肾之气，滑石、灯心草清热利尿；使以甘草，调和诸药，益脾和中。诸药合用，共奏疏肝健脾、利水通闭之功。

【医案加减】

如患者同时伴有勃起功能障碍，可加振阳起痿汤。