第1章　诊疗场所

Robin C. Fraser

初级保健是卫生健康服务系统的入口，同时重点负责为患者和居民提供有组织的长期照顾。人们普遍认为初级保健本质上是简单的。但没有什么比这种认识更偏离事实的了（Starfield，1992）。

本章描述了全科医生的角色，总结了全科医学的特点和内容，并强调了全科医生与在医院环境的医生进行临床实践的差异。本章提供一些背景知识，使你更加熟悉社区健康状况和患者疾病行为模式，全科医学是介于患者自我照顾和医院照顾之间的照顾层次。

本章所提供的信息是为了帮助读者迅速认识、全科诊所与医院诊疗中的诊断概率分布的范围和性质有很大的不同。无论是在医院还是全科诊所，很多的临床决策开始于对不同诊疗环境及其相关概率的认识；因此，有一个先决条件是，需要在全科诊所的环境下培养临床医生识别和管理临床问题的能力。你可能已经意识到，即使在医院的场景中从儿科转移到成人的医疗科室，临床视角也需要在一定程度上进行调整。在对骨科或妇科患者诊疗时，还需要对基本的临床方法进行更大的调整。然而，你经历过的最大的一次冲击，可能是从医院转到全科诊所的“文化冲击”。

此外，在任何临床实践的场所，产生合适的诊断假说的能力不仅依赖于对粗概率的了解：学习者还必须认识到这些粗概率是如何以一种复杂的方式受一系列其他因素影响，如现有症状的性质、持续时间和患者受此影响的特定特征（见第3章）。这一点在初级保健领域最为明显。

此外，在这种情景下尤为重要的是，要理解医疗和其他影响健康的问题出现的背景以及人们对此的反应——为了发展必要的技能，不仅要识别它们，还要适当地管理它们。事实上，有研究表明，一个全科医生了解患者的社会问题会影响到17%患者的接诊决策，患者在有压力的环境下工作成为影响就诊的最常见因素（Gulbrandsen等，1998）。当就诊的主要原因是“心理的”或“社会的”因素时，这一比例分别上升到67%和55%（见第4章）。

不要试图去记住本章所列的个别百分比数值；它们提供给读者的是一种对于整个范围内的现象出现频率的“感觉”，它们是根据数量级别而不是详细的数据。还应该记住，对于具体的某个全科诊所的属性和活动，可能会发生非常大的差异。因此，你的诊所可能明显不同于本章第二部分所引用的平均数据，它取决于诊所具体的特征——例如它的地理位置、它服务的人群的社会阶层结构，并且医生的态度及其临床行为也非常重要。