全科医学的性质和内容

英国约有3.3万名国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）全科医生，他们中的大多数人在3～4名医生组成的团队工作，其中只有不到10%的人是在“单个”医生执业的诊所。在总人口中，98%的人注册了他们选择的个体全科医生，每名NHS医生平均约有1 850名注册患者。其中近80%的人每年咨询医生一次或多次，超过90%的人在5年内咨询过医生。每位患者的年平均就诊率为每年3～4次，尽管女性（4.4次）高于男性（3.3次），而且年龄越大次数越多（图1.3）。NHS的全科医生平均每天会进行30～40次接诊，并进行3～4次家访；这些活动将占据工作日68%的内容。其余的时间用于提供额外的患者服务，例如通信、电话、准备重复处方、咨询同行和专家、行政和临床审计工作（Fry，1993）。全科医生也越来越多地开展儿童监测和小手术等活动，作为他们日常工作的一部分。

大多数全科医生与一系列其他健康和相关专业的人员密切合作，如护士、卫生随访人员、助产士和社会工作者——通常统称为初级卫生保健团队的成员。该团队的其他成员，如营养师、顾问医生和足病医生，可以在少数诊所中找到。此外，这些团队成员工作在同一个屋檐下，通常是在有特定用途的建筑物内。更多的诊所也在雇用自己的护士，协助健康促进活动和对75岁以上患者进行年度例行评估。

然而，全科医学的性质一直在变化。例如，有人推测，进入“新的千禧年”后，全科医学将会有更大的发展：

该地区所有的全科医生和他们的团队都将在装备精良的家庭健康中心（彼此合作）提供24小时的紧急服务，并由几个具有战略意义的非工作时间的上门服务中心提供服务，包括社区药店。由全科医生和护士主导的电话信息和咨询服务作为补充，服务于那些不确定是否应该去急诊科或是否可以安全地自我治疗的患者，直到他们可以看到自己的全科医生（Rigge，1998）。

表1.6至表1.8表明了在全科诊所中遇到的广泛的临床事件和社会病理学问题。从这些表格中可以明显看出，全科医生主要处理常见的疾病和问题，其中很多是暂时性和自限性的，有些是慢性的。严重的疾病并不常见，全科医生每年只遇到8例新发癌症、6例急腹症、6例卒中和6例心肌梗死。

因此，在全科诊所中遇到的疾病性质和范围，以及你将在诊所实习期间接触到的疾病与你更熟悉的医院的发病率模式形成了鲜明对比（图1.4）。例如：

1.尽管家庭问题和单纯焦虑状态几乎完全在全科诊所中得到控制，但值得注意的是，由于躯体症状的存在，使神经症更有可能转诊到医院。这可能反映出一种担忧，即潜在的身体疾病被排除在外，这种担忧通常是患者和医生都有同感的。

2.虽然呼吸系统疾病在全科诊所中非常普遍，但这些疾病大多由急性的、往往是自限性的疾病构成。较严重但较不常见的呼吸系统疾病的急性期主要在医院进行管理，已被全科诊所初步识别，并提供后续照顾。

3.最大的对比发生在恶性疾病方面，这些疾病在全科诊所中相对罕见（表1.9），但在医院中很常见，因为几乎所有癌症患者都被转诊。

然而，在全科诊所中，对需要应对的临床工作而言，具体疾病的影响往往与它们的发生频率成反比。例如，恶性疾病患者每年每发作一次平均需要与医生接触12次，而上呼吸道感染患者每发作一次需要不到两次就诊（Davis，1975）。因此，恶性疾病在全科诊所中可能比实际情况更为常见。

全科诊所中患者最常见的症状列表（表1.10）显示了遇到的各种诊断问题，不过肌肉骨骼、呼吸、皮肤和胃肠道症状最为突出。Wilkin等（1987b）发现23例出现上述症状者占接诊的87%。除表1.10所列外，其余依次为头痛（2.6%）、眩晕（2.5%）、疲倦/不适（2.4%）、耳部感染/疼痛（2.3%）、抑郁（2%）、焦虑/紧张（2%）、尿道问题（1.9%）、月经问题（1.9%）、阴道问题（1.9%）。眼睛感染/刺激（1.7%）、发热/寒冷（1.6%）、听力问题（1.2%）和睡眠障碍（1.0%）。

表1.11详细列出了由咳嗽症状引起的具体诊断的相对频率。很明显，最可能的潜在原因与上呼吸道有关，只有极少数危及生命的原因。这与转诊到医院胸外科门诊就诊的咳嗽患者的诊断结果形成鲜明对比，而医院严重的潜在疾病的比例预计会更高。

图1.5详细对比了患者在医院和全科诊所中胸痛的可能原因。这再次强调了两种环境之间不同概率的范围和严重程度的相关性。

还应该记得，精神和情感障碍患者也可能最初表现为身体症状。这是因为一些患者无法识别他们的症状真正的根本原因，而有些患者识别可能的根本原因是情感，但他们觉得身体表现的症状更容易被医生接受。的确，Morrell（1976）计算出，情感障碍是头痛症状的最常见的单一解释，几乎占所有原因的20%。此外，还有包含多种症状和问题的多种表现形式，这使得疾病识别和诊断的任务变得极其困难。据估计，在全科诊所就诊出现的疾病数量平均为2.5个（Bentsen，1976）。

综上，很明显，在全科诊所中遇到的问题范围、类型、严重程度和频率与在医院中遇到的问题有很大的不同。所以，你需要基于新的背景，来重新定位你的临床思维和临床方法。上述数据表明，在全科诊所中遇到的大多数症状和问题并不会导致传统意义上的“严重”疾病，因为它们对生命的威胁很小。然而，它们可能会造成许多残疾和巨大的不幸。虽然全科诊所遇到的症状和问题也支持“常见疾病最常出现”这句格言，但重要的是记住罕见病确实也会发生在全科诊所中，所以需要在适当的时候考虑，以产生诊断假设（见第3章）。