第三节　损伤的修复

机体会对各种致病因素做出反应。在疾病过程中，损伤与抗损伤的斗争在机体反应的动态过程中不断进行着。疾病的作用造成组织物质代谢障碍，组织表现出萎缩、变性、坏死。动物实验显示，机体为了维持正常功能，表现出代偿适应和修复变性的反应，借以消除疾病带来的损害，保持动物的生存和发展。损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成的缺损进行修复的过程，称为修复（repair），修复后可部分或完全恢复组织的结构和功能。

损伤的修复过程可概括为两种形式：①由损伤周围同种细胞来修复，称为再生。机体补充死亡细胞的重建自身，招募和激活修复或再生损伤组织的细胞愈合自身潜能。如果完全恢复原组织结构和功能，称为完全再生。②由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复，之后形成瘢痕，也称瘢痕修复。在多数情况下，这两种修复过程同时存在，在组织损伤和修复过程中，常有炎症反应。

一、再生

局部组织细胞死亡后，由邻近健康组织生长出新的细胞、组织来进行修复的过程，称为再生（regeneration）。再生是动物机体在进化过程中获得的一种反应。动物进化程度越高，再生能力越弱；反之，动物越低级，再生能力越强。再生可以分为生理性再生和病理性再生。生理性再生也称为完全性再生，是指生理过程中老化、消耗的细胞由同种细胞分裂、增生来补充，如表皮角化层经常脱落，由表皮基底细胞增生、分化，予以补充。病理性再生也称不完全再生，是指病理状态下，组织细胞损伤后发生的再生，一般由纤维组织增生代替。

（一）各种细胞的再生能力

在同一机体内，不同的组织再生能力不一样，分化较好的组织再生能力弱，而分化低的组织再生能力强。按照细胞再生能力强弱可以将人体细胞分为3类，永久性细胞、稳定细胞和不稳定细胞。

1.永久性细胞（permanent cell）

永久性细胞的再生能力很弱。肌肉和神经小面积损伤时，仅肌膜和神经鞘膜进行再生；当大面积损伤时，则是由结缔组织或神经胶质细胞增生，形成瘢痕组织。新的研究表明，即使脑神经细胞这样高度分化的细胞，在一定条件下仍然可以诱导再生。注意：肾脏的肾小管上皮细胞虽然是上皮细胞但是高度特化，其再生能力很弱。

2.稳定细胞（stable cell）

如肝细胞、结缔组织细胞、血管和骨骼。稳定细胞正常时表现稳定，但一经损伤即表现出强大的再生能力，使机体恢复原有的结构和功能。

3.不稳定细胞（labile cell）

如表皮和血细胞，在正常情况下即不断死亡消耗，所以再生能力很强。

（二）组织再生修复的类型

组织的损伤是否能通过再生来修复，取决于组织类型和损伤程度。

1.上皮组织的再生

（1）被覆上皮再生：

鳞状上皮缺损时，由创缘或底部的基底层细胞分裂增生，向缺损中心迁移，先形成单层上皮，后增生分化为鳞状上皮。黏膜，如胃肠黏膜上皮缺损后，同样也由邻近的基底细胞分裂增生和组织干细胞分化增殖来修补，新生的上皮起初为立方形，以后增高变为柱状细胞。

（2）腺上皮再生：

其再生情况依损伤状态而异。腺上皮缺损而腺体基底膜未被破坏，可由残存细胞分裂补充，完全恢复原来腺体结构；腺体构造（包括基底膜）完全破坏时则难以再生。构造比较简单的腺体，如子宫内膜腺、肠腺等可以从残留部细胞再生。肝细胞有活跃的再生能力。肝再生可分为3种情况：①肝在部分切除后，通过肝细胞分裂增生，短期内就能恢复原来大小；②肝细胞坏死时，无论范围大小，只要肝小叶网状支架完整，从肝小叶周边区再生的肝细胞可沿支架延伸，恢复正常结构；③肝细胞坏死较广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维转化为胶原纤维，或者由于肝细胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量增生，形成肝小叶内间隔，此时再生肝细胞难以恢复原来小叶结构，成为结构紊乱的肝细胞团，如肝硬化时的再生结节。

2.纤维组织的再生

受损处的成纤维细胞在刺激作用下分裂、增生。成纤维细胞可以由静止状态的纤维细胞转变而来，或由未分化的间叶细胞分化而来。幼稚的成纤维细胞胞体大，两端常有凸起，凸起可呈星状，细胞质略呈嗜碱性，细胞质内有丰富的粗面内质网和核糖体，合成蛋白功能活跃。当成纤维细胞停止分裂后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变长梭形，称为纤维细胞。

3.软骨组织和骨组织的再生

软骨再生起始于软骨膜增生，这些增生的幼稚细胞形似成纤维细胞，以后逐渐变为软骨母细胞，并形成软骨基质，细胞被埋在软骨陷窝内而变为静止的软骨细胞。软骨再生力弱，软骨组织缺损较大时由纤维组织参与修补。骨组织再生起始于软骨膜的增生。骨组织再生能力强，可完全修复。

4.血管的再生

（1）毛细血管再生：

又称血管形成，是以生芽（budding）方式来完成的。首先，在蛋白分解酶作用下基底膜分解，内皮细胞分裂增生，形成突起的幼芽，随着内皮细胞向前移动及后续细胞增生，形成一条细胞索，数小时后便可出现管腔，形成新生的毛细血管，进而彼此吻合，构成毛细血管网（图2-26）。增生的内皮细胞分化成熟时还分泌Ⅳ型胶原、层粘连蛋白和纤维连接蛋白，形成基底膜的基板。成纤维细胞分泌Ⅲ型胶原及基质，组成基底膜的网板，本身则成为血管外膜细胞。新生的毛细血管基底膜不完整，内皮细胞间空隙较多、较大，故通透性较高。为适应功能的需要，这些毛细血管还会不断改建：有的管壁增厚，发展为小动脉、小静脉，其平滑肌等成分可能由血管外未分化间叶细胞分化而来。

（2）大血管修复：

大血管离断后需手术吻合，吻合处两侧内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来的内膜结构。离断的肌层不易完全再生，由结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。

5.肌肉组织再生

肌组织的再生能力很弱。横纹肌细胞是一个多核的长细胞，当损伤不太严重而肌膜存在、肌纤维未完全断裂时，中性粒细胞及巨噬细胞进入该部分，吞噬清除坏死物质，残存部分肌细胞分裂、产生肌浆，分化出肌原纤维，可恢复其正常的横纹肌结构。如果肌纤维完全断裂，断端肌浆增多，也可有肌原纤维新生，此时断端不能直接连接，靠纤维瘢痕愈合。愈合后的肌纤维仍可收缩，加强锻炼可恢复功能。如果包括肌膜在内的整个肌纤维均被破坏，则难以再生，此时形成瘢痕修复。平滑肌有一定分裂、再生能力，主要通过纤维瘢痕连接；心肌再生能力极弱，一般是瘢痕修复。

6.神经组织再生

脑及脊髓内的神经细胞破坏后不能再生，由神经胶质细胞及肌纤维修补，形成胶质瘢痕。外周神经受损时，若与其相连的神经细胞仍然存活，可完全再生。首先，断处远侧端的神经纤维髓鞘及轴突崩解，并被吸收；近侧端郎飞结也发生同样变化，然后由两端的神经鞘细胞增生，形成带状合体细胞，将断端连接。近端轴突以约1mm/d的速度向远端靠近，穿过神经鞘细胞带，最后达到末梢鞘细胞，鞘细胞产生髓磷脂包绕轴索形成髓鞘（图2-27）。此过程需要数个月才能完成。若断离两端相隔太远，或两端之间有瘢痕等阻隔，或因截肢失去远端，再生轴突不能到达远端而与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，形成创伤性神经瘤，可发生顽固性的疼痛。

（三）影响细胞再生的因素

细胞死亡和各种因素引起的细胞损伤皆可刺激细胞增殖。作为再生的关键环节，细胞的增殖在很大程度上受细胞外微环境和各种化学因子的调控。过量的刺激因子或抑制因子缺乏，均可导致细胞增生和肿瘤的失控性生长。细胞的生长可通过缩短细胞周期来完成，但最重要的因素是使静止细胞重新进入细胞周期。

二、纤维性修复

组织结构破坏包括各种实质细胞与间质细胞的损伤，常发生在伴有坏死的炎症中，并且是慢性炎症的特征。此时，修复过程不单独由实质细胞再生来完成，这种纤维性修复首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部坏死组织及其他异物，并填补组织缺损，之后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，修复完成。

（一）肉芽组织的形态及作用

1.肉芽组织成分和形态

肉芽组织（granulation tissue）（图2-28）由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎症细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽，故而得名。镜下可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管，向创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网。在毛细血管周围有许多新生的成纤维细胞，此外常有大量渗出液及炎症细胞。炎症细胞中常以巨噬细胞为主，也有数量不等的中性粒细胞及淋巴细胞，因此肉芽组织具有抗感染功能。巨噬细胞能分泌血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）-β、白细胞介素-1（IL-1）及肿瘤坏死因子（TNF），加上创面凝血时血小板释放的PDGF，进一步刺激成纤维细胞及毛细血管增生。巨噬细胞及中性粒细胞能吞噬细菌及组织碎片。这些细胞破坏后释放出各种蛋白水解酶，能分解坏死组织及纤维蛋白。肉芽组织中毛细血管内皮细胞也有吞噬能力，并有强的纤维蛋白溶解作用。肉芽组织中一些成纤维细胞的细胞质中含有细肌丝，此细胞除了有成纤维细胞的功能外，还具有平滑肌细胞的功能，称为肌成纤维细胞。

2.肉芽组织作用和结局

肉芽组织的主要作用有抗感染保护创面、填补创口和其他组织缺损，以及机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物和其他异物。肉芽组织在组织损伤后2～3d内即可出现，自下而上（如体表创口）或从周围向中心（如组织坏死）生长推进，填补创口或机化异物。随着时间推移（如1～2周），肉芽组织按其生长的先后顺序，逐渐成熟。其主要形态标志为：间质的水分逐渐吸收减少；炎症细胞减少并逐渐消失；部分毛细血管管腔闭塞、数量减少，按正常功能需要，少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小静脉；成纤维细胞产生越来越多的胶原纤维，最后变为纤维细胞。至此，肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织。

（二）瘢痕组织的形态及作用

瘢痕组织是指肉芽组织经改建成熟形成的老化阶段纤维结缔组织。

1.瘢痕组织的形态

创伤等情况下，成纤维细胞分裂、增殖，向受损部位迁移，产生细胞外基质，形成瘢痕组织，修复创伤。其形成是肉芽组织逐渐纤维化的过程。此时，网状纤维及胶原纤维越来越多，网状纤维胶原化，胶原纤维变粗；同时，成纤维细胞越来越少，少量剩余者转变为纤维细胞；间质中液体逐渐被吸收，中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞先后消失；毛细血管闭合、退化、消失，留下很少的小动脉及小静脉。这样，肉芽组织转变成主要由胶原纤维组成的血管稀少的瘢痕组织，肉眼呈白色，质地坚韧（图2-29）。镜下观主要由大量平行或交错的胶原纤维构成，呈均质红染状态，并可见有玻璃样变，可见纤维细胞，但数量很少（图2-30）。

2.瘢痕组织作用

瘢痕组织对机体的作用可以分为有利和有害两部分。

（1）对机体有利的作用：

①填补创口缺损，保持组织器官完整性；②保持组织器官的坚固性。虽然没有正常皮肤抗拉力强，但比肉芽组织的抗拉力强很多，因此这种填补及连接很牢固。

（2）对机体不利的作用

1）瘢痕收缩：

不同于创口的早期收缩，而是瘢痕在后期由于水分显著减少所引起的体积变小，肌成纤维细胞收缩引起整个瘢痕收缩。由于瘢痕坚韧又缺乏弹性，加上瘢痕收缩可引起器官变形及功能障碍，所以发生在关节附近和重要脏器的瘢痕常引起关节痉挛或活动受限，如瘢痕在消化道、泌尿道等腔室器官可引起管腔狭窄，在关节附近则引起运动障碍。

2）瘢痕性粘连：

发生在器官之间或器官与体腔壁之间，常不同程度地影响功能。如器官内广泛损伤后发生广泛纤维化、玻璃样变，则导致器官硬化。

3）瘢痕组织过度增生：

又称“肥大性瘢痕”。如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面，并超过原有损伤范围向四周不规则扩散，称为“瘢痕疙瘩（keloid）”，又名“蟹足肿”，易见于烧伤或反复受异物等刺激的伤口。一般认为，瘢痕组织过度增生与皮肤张力及体质有关。容易出现瘢痕疙瘩者的体质称为瘢痕体质。其分子机制不明，瘢痕疙瘩中的血管周围常见一些肥大细胞，故有人认为，因持续局部炎症及低氧促进肥大细胞分泌多种生长因子，使肉芽组织过度生长而形成瘢痕疙瘩。

三、创伤愈合

创伤愈合是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的修复过程，包括各种组织再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的过程。创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或代替缺损的组织。理想创伤修复中，组织缺损完全由原来性质的细胞修复，以恢复原有结构和功能。然而，人体各种组织细胞固有的增生能力有所不同，若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，则由其他性质的细胞（常为成纤维细胞）增生代替，其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织瘢痕愈合）。

（一）皮肤创伤愈合

1.皮肤创伤的基本愈合过程

创伤的组织修复和伤口愈合大致经历以下阶段。

（1）炎症反应：

受伤后即开始，通常持续3～5d，是以对抗异物侵袭、破坏坏死组织、防止感染为目的，为组织再生与修复奠定基础。其表现为：小血管快速收缩和血栓形成，控制出血；血管通透性增加和白细胞渗出，控制感染；纤维蛋白原渗出，为修复过程做准备。

（2）组织增生和肉芽形成：

伤后24～48h，创缘上皮细胞开始增生，一部分表皮的基底细胞与其深面的真皮脱离、增厚、分裂并游向创缘，形成上皮桥，封闭伤口，并以原组织愈合，形成上皮；成纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），伤口边缘趋向于互相接近。对于上皮细胞无法覆盖的创伤，成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，可充填无法上皮化的组织裂隙；而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出。肉芽组织最终变为纤维组织（瘢痕组织），架接于断裂的组织之间，形成后来的愈合瘢痕。

（3）伤口收缩、组织再生和塑形期：

这个时期自伤后24h开始，持续时间长达1年。细胞增生和肉芽组织形成，使伤口处组织初步修复。此后，伤口内一直进行着胶原数量、粗细和密度的变化。胶原通过增加分子间共价交联密度，增加与非胶原成分的交联，改变瘢痕性胶原纤维构型而增加瘢痕组织的张力强度。若瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收，可使瘢痕软化并仍保持张力强度。

皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遭完全破坏，则不能完全再生，而出现瘢痕修复。肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生。

（二）创伤愈合类型

根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为以下两种类型：

1.一期愈合

是指组织缺损少、创缘整齐、无感染、经自身组织黏合或经缝合后创面对合严密、不产生或极少产生肉芽组织的伤口愈合。此类典型的伤口是手术切口，清创缝合后的伤口也可达到此效果。一期愈合时间短、炎症反应轻微、形成瘢痕少，愈合后的伤口仅留下一条线状瘢痕（图2-31）。

2.二期愈合

见于组织缺损较大、坏死组织多、伴有感染或延误时间无法进行外科清创缝合的伤口。此类伤口由于坏死组织多、炎症反应明显，伤口的愈合在感染被控制、坏死组织被清除后才能开始（图2-32）。二期愈合的愈合时间长，形成的瘢痕大。痂下愈合为一种特殊类型的二期愈合。伤口表面的血液、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下进行的二期愈合过程被称为痂下愈合。痂下愈合所需时间较无痂者长，因表皮再生需首先将痂皮溶解才能向前生长。

（三）骨折愈合

骨折（bone fracture）通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。骨的再生能力很强，骨折愈合的好坏，所需的时间与骨折部位、性质、错位程度，年龄以及引起骨折的原因等因素有关。单纯性外伤性骨折经过良好复位后数个月内便可完全愈合，恢复正常的结构和功能。骨折愈合可分为以下阶段：

1.撞击期

从受力的一刹那开始，直到能量消除为止，时间短暂。骨与周围软组织损伤程度与能量吸收大小密切相关，损伤能量吸收越大、速度越快，所致骨折越严重。

2.诱导期

主要表现为血肿形成，骨折断端的骨细胞、破损的骨膜和周围细胞发生坏死。骨折后，骨的营养动脉及其分支和周围肌肉被撕裂，有不同程度的出血，其严重程度与骨折类型、骨的体积、解剖部位和移位大小有关。出血可外渗至周围形成血肿，此时出血量常被低估，严重者（如长骨干和骨盆骨折）可引起低容量性创伤性休克。骨折断端细胞死亡后，血肿内氧分压降低，酸度升高，局部含有激肽、前列腺素及非胶原蛋白，并释放多种细胞因子。这一过程主要在伤后1～2周内完成。

3.炎症期

伤后早期即开始，直至软骨细胞和骨细胞出现。局部炎症反应表现为血管扩张、血浆渗出、水肿及炎症细胞浸润，其中包括中性粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞，并有破骨细胞开始清除死骨。血肿内的纤维蛋白网受到新生血管侵犯，伴随血管侵入，其周围有大量间充质细胞增生并分化为成纤维细胞及吞噬细胞等。随着血肿内红细胞的破坏，纤维蛋白渗出，血肿逐渐被清除，被纤维蛋白、网状原纤维和胶原纤维的松散网络所代替，并很快机化为肉芽组织，继而形成纤维性骨痂。这一过程主要发生在伤后2～3周内。

4.软骨痂期

血肿已机化，骨折端充满细胞成分，且有明显新生血管，破骨细胞继续清除残留死骨。邻近骨折端部位有骨膜下新骨形成，在断端间隙也开始有成软骨细胞出现，以软骨样组织代替纤维血管性间质。这个过程在伤后6～10周内完成。

5.硬骨痂期

骨折后，一方面在断端附近的骨膜及骨内膜开始增生、肥厚，并有血管侵入，以膜内骨化方式成骨；另一方面，在骨折断端之间和被掀起的骨膜下，由血肿机化形成的纤维血管性肉芽组织大部分转变为软骨，以软骨内骨化方式成骨，软骨细胞由增殖、肥大、变性、骨化而成骨。软骨样成分已被碱性磷酸酶染色呈强阳性的细胞所代替。根据部位，来自骨外膜的膜内骨化及部分软骨内骨化而包绕骨折外围的新生骨称为外骨痂；来自骨内膜两种骨化而包绕骨皮质内层的新生骨称为内骨痂。随血肿机化，其纤维组织也逐渐经软骨内骨化，最后与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂。至此，原始骨痂形成。内、外骨痂及桥梁骨痂进一步改造。骨折断端的死骨经过爬行营代过程，新生血管伴成骨细胞和破骨细胞侵入，死骨被清除，排列杂乱的骨小梁逐渐趋向规律，皮质骨的骨单位重新建立，幼稚的交织骨逐渐被成熟的板层骨所代替，骨质连接更趋坚固，骨髓腔也被骨痂封闭。此过程需8～12周完成。

6.塑形与改建期

再生的骨根据力学原则及人体的需要不断进行改建，即不断有破骨细胞被吸收和成骨细胞形成新骨。如果骨折对位良好，骨折处可完全恢复原状，髓腔也重新畅通，不留任何骨折痕迹，即使有轻微移动和旋转及成角畸形，特别在儿童及少年患者，多能被完全纠正，凹侧缺损的部分可通过膜内骨化而得到补充，凸侧多余的骨则被吸收，以适应局部负荷。但这种改建有一定限度，严重畸形将很难完全矫正。这一过程需要2～4年才能完成。

（四）骨折术后早期康复

1.骨折术后早期康复的作用

（1）促进肿胀消退：

损伤后由于组织出血、体液渗出，加以疼痛反射引起的肌肉痉挛，静脉淋巴回流受阻，导致局部肿胀。在骨折复位固定的基础上进行肌肉等长收缩训练，有利于血液循环，促进肿胀消退。例如，股骨骨折后进行踝泵运动可以减轻下肢肿胀。

（2）减轻肌肉萎缩：

骨折术后长时间制动会引起肌肉的失用性萎缩和肌力下降。肌肉收缩训练可以改善肌肉的血液供应，促进肌肉生理功能恢复，预防失用性肌萎缩。

（3）防止关节挛缩：

骨折术后做一些邻近关节的主、被动运动能促进血肿和炎性渗出物的吸收，减轻关节内外组织的粘连。适当的关节活动能够牵伸到关节囊和韧带，改善关节处的血液循环，促进滑液分泌，防止失用性关节挛缩。

（4）促进骨折愈合：

早期康复治疗可以促进局部血液循环，加速血管新生，保持骨折端良好接触，产生轴向应力刺激，促进骨折愈合。

2.早期康复治疗方法

（1）对于卧床患者，应指导其进行床上肢体活动，以维持健侧肢体和躯干的正常活动，并鼓励患者早期离床活动，改善全身状况，防治并发症。

（2）伤肢未被固定关节，应做各方向、全关节活动范围主动运动训练，必要时可给予辅助。上肢应特别注意肩关节外展、外旋，掌指关节屈曲和拇指外展训练；下肢应注意踝关节背屈训练，防治跟腱挛缩。

（3）骨折复位、固定后，可以开始有节奏、缓慢的肌肉等长收缩训练，以防治失用性肌萎缩，并且可以使骨折断端良好接触，有利于骨折愈合。

（4）对累及关节面的骨折，为减轻关节功能障碍程度，在伤后2～3周，可以每天短时间取下外固定，进行受损关节不负重的主动运动训练，并逐渐增加关节活动范围。内固定术后患者可以在生命体征稳定之后，应用持续被动运动仪（continuous passive motion，CPM）装置，进行一定范围关节持续被动活动。

（5）应用物理疗法，可以改善局部血液循环、促进血肿及渗出液的吸收、减少瘢痕粘连、减轻疼痛、促进骨折愈合等。常用方法有超短波、光疗法、直流电钙磷离子导入法、超声波、低频磁场疗法等。

（五）影响创伤愈合的因素

损伤组织的再生能力、损伤程度、伤口有无坏死组织和异物以及有无感染等因素对修复方式、愈合时间以及瘢痕大小产生决定性的影响。因此，临床治疗原则应是缩小创面（如对合创口）、防止二次损伤和感染，以及促进组织再生。影响修复再生的因素包括全身和局部两方面。

1.全身因素

（1）年龄：

青少年的组织再生能力强，愈合快。老年人则相反，组织再生能力差，愈合慢，这主要与老年人血管硬化、血液供应减少有关。

（2）营养：

严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏时，组织的再生能力降低，肉芽组织及胶原形成不良，伤口不易愈合。维生素C对愈合非常重要。维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，影响了原纤维的形成。在微量元素中，锌对创伤愈合有重要作用，锌缺乏者的创伤愈合缓慢。

（3）内分泌因素：

机体的内分泌状态对修复反应有重要影响。例如，肾上腺皮质激素对修复具有抑制作用，而肾上腺盐皮质激素和甲状腺素则对修复有促进作用。

2.局部因素

（1）感染与异物：

感染可严重影响再生的修复方式与时间。伤口感染后，渗出物增多，创口内的压力增大，常使伤口裂开，或导致感染扩散加重损伤。因此，对感染的伤口，应及早引流。当感染被控制后，修复才能进行。此外，坏死组织及其他异物也妨碍愈合并易引起感染。因此，伤口如有感染，或有较多坏死组织及异物，常是二期愈合。临床上对于创面较大、已被细菌污染但尚未发生明显感染的伤口，施行清创术以清除坏死组织、异物和细菌，并可在确保没有感染的前提下，缝合断裂的组织、修整创缘、缝合伤口以缩小创面。这样，可以使本来应是二期愈合的伤口，愈合时间缩短，甚至可能达到一期愈合。

（2）局部血液循环：

良好的血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及局部感染的控制也起重要作用。因此，局部血流供应良好时，伤口愈合好；相反，如血管有动脉粥样硬化或静脉曲张等病变，则该处伤口愈合迟缓。局部应用某些药物治疗或理疗，均有改善局部血液循环，促进伤口愈合的作用。

（3）神经支配：

完整的神经支配对损伤的修复有一定作用。例如，麻风引起的溃疡不易愈合，是因为神经受累的缘故；自主神经损伤使局部血液循环紊乱，对再生的影响更为明显。

（4）电离辐射：

能破坏细胞、损伤血管、抑制组织再生，因此也能阻止瘢痕形。

3.运动康复

骨折术后的早期运动康复十分重要。骨折术后，患者早期循序渐进地活动健肢和伤肢有利于血液循环，促进肿胀消退，加速血管新生，保持骨折端良好接触，从而促进骨折愈合。