第二节　经直肠超声检查

经直肠超声检查（transrectal ultrasonography，TRUS）是前列腺疾病筛查的首选检查方法，使用TRUS引导前列腺活检是诊断前列腺癌的金标准。因为TRUS探头可以直接紧贴在前列腺上，探头频率高，相较于普通经腹部途径超声检查有更高的分辨力，可以获得更加清晰的前列腺内部结构的图像，有利于对前列腺、精囊及其周围结构进行更细致的检查。检查时一般采用侧卧位、胸膝位或截石位，检查前排空大便，必要时清洁灌肠。对于血清PSA增高的患者，经直肠超声检查前列腺，不仅仅能显示微小病变，也可以引导活检，明确诊断。

经直肠前列腺检查的常规切面包括：①精囊水平横切面：以膀胱背侧对称性分布的长条状囊样结构为特征，精囊轮廓清晰，表面欠规则；②高位水平横切面：前列腺呈边缘圆钝的等腰三角形，分内腺区和外腺区，内腺区回声较弱，其中央可见尿道断面；③低位水平横切面：此切面前列腺呈近圆形，尿道位于中央，周围由腺体包绕；④矢状切面：正中矢状切面以膀胱颈部V形的尿道口为特征，略呈三角形（图2-3）。

前列腺癌早期前列腺增大不明显，进展期前列腺增大外形不规则。病变部位在外腺，可见低回声、强回声或混合型回声肿块，但以低回声多见；内外腺间正常结构的界限不清。彩色血流成像为肿块区血流丰富。

前列腺癌的可疑超声表现主要有以下几种特征：①前列腺中度增大，一般体积40～55cm3，晚期可达90cm3；②外周带增厚，内外腺分界不清；③无确切的外科包膜，无明确的钙化带；④增大的前列腺以凸向后部和两侧为主，中叶增大不明显；⑤增大变厚的外周带有灶性的低回声；⑥癌灶增大侵犯包膜后，前列腺轮廓不规则，包膜模糊不清，不完整；病变区域内血流信号增加，阻力增大，血流阻力指数在0.7左右。

TRUS的禁忌证：①急腹症与严重的腹腔感染，如肠穿孔、肠梗阻与急性腹膜炎等；②肛管直肠周围急性感染或损伤致剧烈疼痛，如肛周脓肿和肛裂及严重痔疮伴出血等；③肛管、直肠狭窄；④直肠或乙状结肠内异物未取出；⑤精神病患者或不合作者；⑥严重心肺疾病与功能不全，如严重的高血压、心律失常、冠心病、脑供血不足，包括心肌梗死的急性期及高血压不稳定期，如必须检查，应做好充分术前准备，除操作谨慎轻柔外，还应在严密监护下进行。

近年来出现了一种高频显微超声（high frequency micro-ultrasound），它的中心频率为21MHz，最高频率可以达到29MHz，空间分辨率高达70μm，相较于传统TRUS的频率（8～12MHz），其分辨力提高了300%，穿透深度大约在5cm。与传统TRUS一样，它可以进行实时经直肠成像，且分辨力的大幅提高，使得前列腺超声图像具有更精细的细节，可以发现一些隐匿病灶，从而改善病灶的检出和定位，并引导前列腺活检。一项基于29MHz ExactVuTM系统建立了显微超声前列腺风险识别（prostate risk identification for micro-ultrasound，PRIMUS）方案。类似mpMRI的前列腺影像和数据报告系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS），PRI-MUS也被用来识别前列腺癌的风险，对病灶进行分类。该方案将前列腺癌风险根据病灶不同的超声表现进行评分，使用5分量表，随着分数提高，恶性风险越大，1分风险最低表示极有可能是良性，5分表示极有可能是恶性，≥3分建议进行靶向穿刺。研究发现经过培训后，使用PRI-MUS可以提高临床有意义前列腺癌（clinical significant Prostate Cancer，csPCa）的检出率。该方案目前只是基于二维超声图像特征进行分类，将来有望加入弹性成像和超声造影进一步提高对前列腺癌诊断的灵敏度和特异度。

影像医学是人工智能技术在医学领域非常有前景的应用场景之一。人工智能以深度学习等新一代技术，高性能计算及影像大数据为基础，有望显著提高疾病诊断的效率、准确性和一致性。在人工神经网络分析/计算机化经直肠超声（artificial neural network analysis/computerized-transrectal ultrasound，ANNA/C-TRUS）应用中，医师在根治性前列腺切除术前对患者进行常规的灰度TRUS检查，图像通过互联网平台发送到ANNA/C-TRUS服务器。C-TRUS系统利用ANNA算法对超声图像进行分析，然后对可疑区域进行着色，并将结果返回给终端医师，为医师操作靶向活检提供了便利。