病例7

【病史】

患者，男性，71岁。主诉：反复心悸2年余。现病史：患者于入院2余年前无明显诱因下开始出现心悸，半年前外院冠状动脉CTA示“前降支、回旋支、右冠弥漫性病变，最狭窄处75%”，心电图示“阵发性心房颤动”。患者不规律服用华法林、阿司匹林、胺碘酮等药物，症状控制不佳。3个月前患者来院行射频导管消融术（环肺静脉隔离），手术顺利。术后患者偶有心悸，心电图提示“房性期前收缩”，为进一步治疗来院就诊。既往史：3个月前行射频导管消融术（环肺静脉隔离），高血压病史30年。

【体格检查】

体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸19次/min，血压120/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，全身皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无绀，伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音、心包摩擦音。腹软，无压痛、无反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规及血生化未见明显异常。

【心电图检查】

24小时房性期前收缩共1 288次，最慢心率46次/min，平均心率50次/min，最快心率72次/min。

【超声表现】

二维灰阶超声纵切面：腹主动脉可见局部呈梭形扩张，最宽处内径20mm，扩张的腹主动脉内可见薄膜样增强回声（图7-1A）。横切面：薄膜样增强回声将腹主动脉分隔成两个内径不同的椭圆形无回声区，大小分别为19mm×11mm、17mm×13mm；两个无回声区可见交通口相通，交通口内径约12mm（图7-1B）。

CDFI：两个腔内均可见血流信号，为动脉频谱（图7-1C、D）。

【超声诊断】

腹主动脉夹层形成。

【超声诊断依据】

二维灰阶超声可见薄膜样增强回声将腹主动脉分隔成两个内径不同的椭圆形无回声区，两个无回声区可见交通口相通，彩色多普勒超声示两个腔内均可见血流信号，为动脉频谱。

【其他影像学检查】

主动脉CTA增强检查（图7-2）：腹主动脉下段局部管腔呈梭形增宽，最宽处管径约2.3cm×2.1cm，局部见内膜内移，并见破口影，造影剂经破口进入假腔内。诊断：腹主动脉下段夹层形成。

【治疗记录】

患者入院后完善相关检查，超声和CTA明确诊断腹主动脉夹层。给予患者卧床、心电监测、镇静、控制血压及心律失常等对症治疗。经保守治疗，无腹痛、腰痛、背痛、血尿等不适，生命体征平稳，出院后血管外科门诊密切随访。

【点评】

患者为老年男性，有30年高血压病史，主诉为反复心悸2年余，既往于3个月前行射频导管消融术（环肺静脉隔离）。结合超声及CTA表现，考虑为腹主动脉夹层（AAD）形成。腹主动脉夹层是一种罕见的严重主动脉疾病，与吸烟、高血压、高脂血症关系密切，男性多见。临床上患者可无明显症状，容易导致误诊、漏诊，延误治疗，导致严重后果。目前AAD的治疗方法有保守治疗、开放手术和腔内治疗。目前手术指征尚无定论，对于大多数慢性和无症状患者，保守治疗是最先采取的治疗措施。本例患者即采取了包括控制血压、心律失常等对症保守治疗，改善一般情况后予以出院密切随访。

彩色多普勒超声能够及时发现腹主动脉夹层的位置、大小、真假腔内的血流情况等信息，与腹主动脉真性动脉瘤、假性动脉瘤等疾病相鉴别，为临床制订诊疗方案提供准确依据。