病例8

【病史】

患者，男性，54岁，因“胸腰背疼痛3天”入院。患者3天前无明显诱因于休息时突发胸腰背疼痛，具体性质不详，伴大汗淋漓、气促、呼吸困难、强迫体位，发病期间意识清楚，无晕厥、咳嗽、咳痰、咯血等伴随症状。患者前往当地医院就诊，诊断为“主动脉夹层”并予以保守治疗，为求进一步手术治疗，现患者及家属来院急诊就诊。

【体格检查】

体温37.2℃，脉搏89次/min，呼吸14次/min，血压153/76mmHg，经皮动脉血氧饱和度（SpO2）96%。患者神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，呼吸平稳，全腹软，无压痛、反跳痛，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。

【实验室检查】

入院时降钙素原等因子：降钙素原0.62μg/L，C反应蛋白210.00mg/L，白细胞介素-6 205.80ng/L。B型钠尿肽前体、心肌标志物：肌红蛋白204.70μg/L，B型钠尿肽前体1055ng/L，肌钙蛋白T 49.0ng/L。DIC常规检查：国际标准化比值1.21，纤维蛋白原8.90g/L，纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物12.2mg/L，D-二聚体4.09mg/L FEU。床旁血气分析：缓冲碱43.1mmol/L，细胞外液碱剩余-3.4mmol/L，氧容量13.5ml/dl，碳酸氢根20.9mmol/L，碳氧血红蛋白2.4%，血红蛋白总浓度99.1g/L，血细胞比容计算值27.9%，钙离子1.100mmol/L，二氧化碳分压31.9mmHg，血清钾3.42mmol/L，胆红素＜ 51.27μmol/L，全血碱剩余-2.8mmol/L，血糖9.3mmol/L，血清氯113.1mmol/L，阴离子隙11.5mmol/L。

【超声表现】

超声表现见图8-1。

【超声诊断】

腹主动脉夹层，腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉起自真腔。

【超声诊断依据】

腹主动脉全程管径增粗，管腔内查见膜状结构，随血管搏动而摆动，腹主动脉被分为两个腔；真腔流速快，血流充盈较好，假腔流速慢，血流信号充盈欠佳。频谱多普勒超声：腹主动脉真腔未见明显变窄，频谱形态未见异常。

【其他影像学检查】

CT：①升主动脉、主动脉弓及弓上分支、降主动脉及胸腹主动脉管壁下见偏心性、新月形稍高密度影，累及主动脉窦部，向下累及左侧髂总动脉近端，增强其内散在斑片样强化，余大部分未见明显强化，腹主动脉及主要分支未见确切受累。根据上述结果，考虑夹层动脉瘤合并假腔内多发血栓形成？其他？（图8-2）②双侧髂总动脉管径局部增粗，左侧最粗约2.4cm，右侧最粗约1.7cm，动脉瘤待排。心脏稍增大，心包少量积液，部分积液密度增高，合并积血待排。

【手术记录】

在全身麻醉下行“主动脉窦部成形+升主动脉置换+半弓置换+临时起搏导线安置”。术中见心包内无粘连，中-大量心包积血；升主动脉、主动脉弓充血水肿明显；原发破口位于胸主动脉前壁，约3cm×1cm，近端累及主动脉瓣上约1.5cm处，远端累及主动脉全层，并影响主动脉弓上三分支。假腔内血栓填充，主动脉弓未见破口。术后诊断：主动脉夹层（Stanford A型）。

【点评】

主动脉夹层是指各种原因引起的主动脉壁滋养血管破裂出血或内膜撕裂，导致主动脉中层血肿，继而内膜和中层剥离并形成真腔和假腔的急性心血管病。主动脉夹层分型见病例6。血肿可沿主动脉长轴纵向扩展，若累及主动脉瓣口则可导致瓣环口扩大，主动脉瓣关闭不全。一旦主动脉外膜破裂大出血则可发生心脏压塞、左侧血胸、纵隔及腹膜后积血及失血性休克；若向内破入主动脉腔内，则形成入口、出口双通道主动脉（两者之间可有多个交通口），病变倾向稳定；若累及腹部内脏动脉则可出现胃肠道缺血和/或急性肾功能不全。

主动脉夹层是非常凶险的疾病，需要快速准确地作出诊断。对于比较典型的主动脉夹层，超声是比较容易作出诊断的。但受腹部气体的影响，累及腹主动脉的夹层有时直接显示撕裂的内膜比较困难；此外，当撕裂的内膜与声束平行时，可出现回声失落，使其不容易显示。鉴于以上原因，可采用多角度观察。主动脉夹层累及腹部内脏动脉则可出现胃肠道缺血和/或急性肾功能不全，因此，超声需要了解重要的内脏动脉如腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉起源于真腔或假腔，有无缺血，为临床治疗提供参考依据。孤立性的腹主动脉及内脏动脉夹层较为少见，有腹部剧烈疼痛病史的患者除了检查内脏本身，还需要补充相应血管的检查。