第二节　“艾灸得气”新概念

一、艾灸得气的含义

得气是针刺学中的一个重要概念，《灵枢·九针十二原》曰“刺之要，气至而有效”，可见得气与否与疗效密切相关。得气，近又称“针感”，是指当针刺入腧穴后，通过施用捻转、提插等手法，使针刺部位产生特殊的感觉和反应。这种经气感应产生时，患者会在针下出现相应的酸、麻、胀、重等感觉，并可沿着一定的部位、向一定方向扩散传导，同时，医生会感到针下有徐和或沉紧的感觉[1]。然而，得气概念在灸疗学中，几乎是一个空白。陈日新执着研究艾灸18年，发现与系统研究了腧穴热敏现象，分析了灸疗过程中热敏现象与针刺得气现象的临床类同性，在《中国针灸》提出了“灸之要，气至而有效”新概念[29]，指出艾灸能够产生针刺类得气，也必须产生得气才能提高疗效。艾灸得气的表现是：透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、非热觉，而不仅仅是施灸局部热、表面热。在此基础上，通过对《黄帝内经》得气原始定义的溯源，结合现代临床研究，2019年陈日新在《中国针灸》正式提出了“艾灸得气”新概念[30]，即艾灸得气是指一组与疗效密切相关的、舒适的透热、扩热、传热等感应。艾灸得气新概念的提出不仅指导临床提高了灸疗疗效，而且丰富发展了灸疗学理论。

二、得气的古代文献依据

对得气概念的正确认识，应该溯源其原始定义。“得气”一词，首见于《素问·离合真邪论》，“吸则内针，无令气忤。静以久留，无令邪布。吸则转针，以得气为故。”这段论述提出了“得气”的概念，示范了针刺“得气”的操作手法，指出了施展针刺手法的目的是“以得气为故”。得气，在《黄帝内经》中又称“气至”，《灵枢·九针十二原》进一步论述了“得气”的内涵、表现与特征：“刺之要，气至而有效。效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”这段经文首先指出了“得气”是一个与疗效有关的概念，即“气至而有效”；接着用了一个天气变化的例子论述了“得气”的表现与特征，即“效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”。试想从天空乌云密布，马上就要下大雨，到一阵风吹过，突然云开日见，一片蔚蓝天空出现在眼前，心神是何等的豁然开朗、愉悦舒适。《黄帝内经》中这个举例不仅说明了针刺得气之后的速效、特效，而且描述了得气时舒适愉悦的心身感受。因此，笔者认为：《内经》“得气”概念的原始定义与内涵是指针刺产生的一种与疗效有关的，愉悦与舒适的心身感应与体验，而不仅仅是指针刺产生的躯体感应。可见，《内经》中原始定义的“得气”概念内涵包括三个要素：一是针刺激发的躯体感应，二是伴发的舒适的心神感受，三是以前二者为基础的疗效反应。在这里，笔者将这三个要素称为《内经》“得气”概念三特征，即：舒适的躯体与心神感应及病痛缓解的疗效反应。然而，艾灸得气在《黄帝内经》中几乎是空白，直到清·吴谦《医宗金鉴·刺灸心法要诀》论述“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”，说明灸法和针刺一样需要得气，“气到”才能取得更好疗效。那么“气到”的表现是什么？历代医家也有一些观察，如《黄帝明堂灸经》说：“灸穴不中，即火气不能远达，而病未能愈矣。”《备急灸法·骑竹马灸法》云“觉火气游走，周遍一身，蒸蒸而热”，“其艾火即随流注先至尾闾，其热如蒸，又透两外肾，俱觉蒸热，移时复流足涌泉穴，自下而上，渐渐周遍一身，奇功异效盖原于此也”。《针灸大成·取灸痔漏法》云：“痔疾未深，止灸长强甚效……觉一团火气通入肠至胸，乃效。”《医学入门·炼脐法》中指出：“艾火灸之，无时损易，壮其热气，或自上而下，自下而上，一身热透。患人必倦沉如醉，灸至五六十壮，遍身大汗，上至泥丸宫，下至涌泉穴。如此，则骨髓风寒暑湿，五劳七伤尽皆拔除。苟不汗则病未愈，再于三五日后又灸，灸至汗出为度。”由此可见，《黄帝内经》等古代文献对艾灸得气现象已有零星描述，但缺乏系统论述。

三、艾灸得气的临床特征

《针灸学》教科书在论述悬灸操作时有这样一段话：使患者局部有温热感而无灼痛为宜，至皮肤出现红晕为度[1]。这显然与《内经》中原始定义的“得气”内涵三要素不同。陈日新团队基于长期的灸疗实践，发现人体在疾病状态下，相关腧穴会发生热敏化，热敏腧穴对艾热刺激产生“小刺激、大反应”，如透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、非热觉等热敏灸感[2,5,31]，而非热敏腧穴对艾热仅产生局部和表面的热感。进一步的研究表明，热敏灸感的出现伴随着舒适情感的产生，并且显著提高疗效[29,32]。可见，艾灸热敏腧穴能够激发《内经》原始定义的“得气”，表现为透热、扩热、传热等躯体感应，舒适、愉悦、喜热的心神感受及显著提高灸疗疗效三个方面，符合《内经》“得气”概念三特征。

由于艾灸得气对艾灸疗效的重要性，艾灸得气条目的系统筛查与量化就显得尤为重要。艾灸得气的量化评估必须以得气条目为基础，而得气条目的基础是灸感条目，因此首先对灸感条目进行科学、系统的筛查，这是对艾灸得气条目系统筛查、量化及艾灸得气量表研制的前提。陈日新团队从古籍、文献和医患访谈中对灸感条目进行了系统筛查研究，编制了热敏灸感条目专家问卷调查表，并运用国际常用的德尔菲法对热敏灸感条目进行科学、系统的筛查研究。结果表明，通过文献分析与访谈，所得灸感初始条目为40条，再通过两轮德尔菲法问卷调查分析与专家积极程度、意见的集中程度、协调程度、权威程度等指标的评估，最终筛查出热敏灸感条目25条。在此基础上，笔者团队为了进一步筛查与量化艾灸得气条目，通过专家问卷、患者问卷以及核心小组专家讨论，采用主观评价法对热敏灸感条目进行筛选并量化，对灸感条目25条层层筛选后剩余得气条目10条，建立了艾灸得气条目的量表初稿[33-34]。这10条的得气量表条目分别是：透热、扩热、传热、非热觉、皮肤扩散性潮红、面红（或额汗出）、胃肠蠕动、肢端热、身烘热、喜热（舒适感）。通过探索性因子分析（主要成分）检测量表的结构效度及使用克朗巴赫系数评估量表的内部一致性，对上述条目进行了初步评价。共纳入患者121例，其中回收有效量表110份，共计110例，超过条目数的5倍，符合样本要求。计算KMO值= 0.679，Bartlett球形度检验值为229.478，自由度为36，P = 0.00，说明适合进行因子分析。采用探索性因子分析（主要成分）检测量表的结构效度，经最大变异法转轴后，提取4个公因子，其累积方差贡献率为73.924%，陡坡图也显示提取4个公因子可以采纳，条目的因子负荷量大于0.4被认为具有这一因子的特征（见表1-2-1）。肢端热、身烘热、喜热为因子1，为涉及全身舒适情感体验；皮肤扩散性潮红、面红（或额汗出）、胃肠蠕动反应为因子2，为自主神经反应；透热、扩热、传热为因子3，为灸感的热觉感传；非热觉不归类为前三者任何一因子，而单独为因子4，是除热觉外的其他感觉。前3个维度的内在一致性系数均大于0.6，分别为：全身舒适情感体验0.773，自主神经反应0.665，热觉感传0.677。这说明各因子内部一致性较好，信度可以接受，条目可靠。令作者惊讶的是：上述经临床采集与数学计算后得到的三个因子恰与《内经》“得气”概念的三特征殊途同归，一一对应：一是热觉感传对应躯体感应，二是全身舒适情感体验对应舒适心神感应，三是自主神经反应对应疗效反应。

在上述研究的基础上，对上述艾灸得气条目进行量化，构建了艾灸得气量表，分为A、B、C3个部分计分［3］。

A部分包括透热、传热、非热觉3项，每项计分均由灸感出现的空间位置与灸感强度的乘积所得。灸感出现的空间位置分为4个等级，即：无（0）；指向病所但未超过一半（1）；指向病所超过一半，但未到达病所（2）；到达病所（3）。灸感强度也分为4个等级，即：无（0）；轻度（1）；中度（2）；明显（3）。

B部分为扩热，计分同样是由灸感出现的空间位置与灸感强度的乘积所得。灸感出现的空间位置分4个等级：灸感长径＜2.5倍艾条直径（0）；灸感长径≥2.5倍且＜5倍艾条直径（1）；灸感长径≥5倍且＜10倍艾条直径（2）；灸感长径≥10倍艾条直径（3）。灸感强度分级与A部分相同。

C部分包括喜热、身烘热、面红（或额汗出）、肢端热、胃肠蠕动反应、皮肤扩散性潮红6项，由于这6项无空间位置的变化，故只计算灸感强度，分4个等级，即：无（0）；轻度（1）；中度（2）；明显（3）。

量表按照A、B、C的顺序计分，若A中传热项为0，可进入B计分，若A中传热项不为0，则直接跳至C计分。A、B、C得分之和即为量表总分（见表1-2-2）。

四、艾灸得气的客观显示

（一）艾灸得气现象高密度脑电的客观显示

人类感觉是外界刺激投射到大脑意识领域而产生的。大脑神经细胞的基本活动是电活动。廖斐斐等[35-37]通过EGI 128导高密度脑电系统记录慢性腰背痛患者静息态、艾灸中及艾灸后脑电信号，结果显示：腧穴热敏现象伴随显著头皮脑电活动改变，主要体现在出现热敏现象时的theta，alpha和beta频段功率频谱密度增高。脑电地形图提示theta和beta频段功率频谱密度（power spectral density，PSD）变化以额顶区为主，而alpha频段则为广泛性变化。此外，热敏现象伴随theta和beta频段相位同步化也显著增强，而未出现热敏现象的患者以上变化均不明显。结果表明，在热敏位点艾灸过程中，大脑神经网络中确有明显不同的电活动产生，并且这种电活动有明显的调节紊乱功能的作用。

黄仙保等[38]观察了艾灸膝关节骨性关节炎患者外膝眼穴得气时脑电功率频谱密度特征变化。结果提示，艾灸热敏外膝眼穴过程中与灸后、灸前比较，平均功率频谱密度明显增加区域集中在双侧额区、顶区、枕区。并且在整个脑电能量中alpha、beta频段所占比重较大，而非得气状态下脑电信号变化较少，这有可能成为艾灸得气现象的客观判断指标之一。

（二）艾灸得气现象动物模型的客观显示

艾灸得气通常是施灸时患者的自我感觉，也可通过高密度脑电等技术客观反映。艾灸得气现象能否在动物上客观重现，对于其发生机制的生物学基础研究具有重要意义[39-41]。

1.大脑中动脉线栓法建立大鼠缺血再灌注模型（MCAO/R）

将浓度3%的戊巴比妥钠以30mg/kg剂量腹腔注射使大鼠麻醉。使用直肠探头监测中心体温，用加热灯和加热垫将温度保持在（37±0.5）℃。使用腔内线栓法实现大脑中动脉闭塞。简单地说就是从颈部正中切开，分离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。用4-0号丝线结扎颈外动脉远端，再用4-0号丝线结扎颈总动脉近端。另一根丝线松散地扎在颈总动脉分叉处。用一根头部圆润，直径0.205mm、长5cm的鱼线由颈总动脉插入，轻轻向前推进至大脑中动脉起始部（距离颈总动脉分叉处18mm）。缠绕在颈总动脉上的丝线扎紧以阻止血流。经过2小时栓塞后，鱼线从大脑中动脉的起始部抽出，使脑部血液再灌注。

2.脑缺血再灌注大鼠悬灸治疗

实验过程中，将大鼠放置于一个特制的笼中，使大鼠保持一种舒适的体位，使其情绪稳定。用艾条（专门用于动物实验，长12cm、直径0.6cm，由江西省中医院生产）放置在离去毛皮肤的大椎穴约3cm高度处进行悬灸。悬灸于再灌注6小时后进行。共治疗7天，每天悬灸1次。根据悬灸时间分为15分钟和40分钟两组。

3.大鼠尾温的测量

在每次悬灸之前和之后应用热断层扫描成像（TTM）仪器分别探测大鼠背部纵轴的红外线温热信息。小于0.05℃的温度变化均用TTM机记录下来。因应用TTM机探测的尾部温度为相对值，在40分钟治疗过程中，用电子数字温度计，每2分钟精确测量大鼠尾部中点的温度。测量环境保持安静，室温维持在（25±2）℃。实验开始之前需先将大鼠放置于笼中30分钟。

4.大鼠神经学评估

实验成员以外的测试者应用改良神经系统严重程度量表，分别在缺血再灌注后0小时、1天、3天和7天后进行神经学评估。简单地讲，这一量表的评分主要是通过评估动物的轻偏瘫实验（包括抓住大鼠尾巴将其提起或将大鼠放置于平板上），感觉缺失实验（定位，本体感觉），平衡木实验（包括将大鼠放置于窄的平衡横木上时大鼠对位置和姿势的反应以及掉落时间），反射缺失实验（包括听力反射、角膜反射和惊恐反射）和异常活动（包括抽搐、肌阵挛、肌张力障碍）等获得的神经功能缺损评分。该评分等级为18分制（正常为0分；最大功能缺损为18分），无法完成任务或反射缺失则加1分。

5.热敏灸动物模型的建立

（1）悬灸40分钟能使部分脑缺血再灌注模型大鼠尾温升高，且尾温升高与模型的疾病状态密切相关：

悬灸治疗40分钟后，部分悬灸组MCAO/R大鼠出现尾温升高（平均超过2℃），所占比例为54.1%。此外，悬灸15分钟尾温即开始升高，并且温度峰值持续至悬灸40分钟结束。未接受悬灸治疗或悬灸15分钟治疗的MCAO/R大鼠尾温无变化。悬灸15分钟与未接受悬灸治疗的大鼠尾温变化趋势基本相同（见图1-2-1、图1-2-2）。

（2）产生远部热效应（尾温升高）能提高悬灸疗效：

7天治疗中，悬灸15分钟与模型对照组比较，未能改善神经功能缺损评分；悬灸40分钟伴有尾温升高组于治疗第3天，与模型对照组和悬灸15分钟组比较，能明显降低神经功能缺损评分；第7天评分时，悬灸40分钟伴有尾温升高组（M40-2）与悬灸40分钟不伴有尾温升高组（M40-1）、悬灸15分钟组（M15）、模型对照组（C）比较，均具有统计学意义，且悬灸40分钟不伴有尾温升高组与模型对照组、悬灸15分钟组比较，也具有统计学意义。（见表1-2-3，图1-2-3）

以上研究结果表明：

①悬灸时，在MCAO/R大鼠模型能产生远部热效应；②产生远部热与疾病状态高度（MCAO/R大鼠模型）相关；③产生远部热效应能提高悬灸疗效。

上述实验结果与临床热敏现象的特征完全吻合，标志热敏灸动物模型建立成功，同时首次在动物上客观显示了艾灸得气现象，为其生物学机制研究奠定了科学基础。

五、艾灸得气提高疗效的临床证据

得气是针灸获效的基础，而出现热敏灸感是艾灸得气的重要指征。临床实践表明，施灸过程中能否产生艾灸得气，直接影响着灸疗疗效。艾灸相同腧穴治疗疾病时，出现热敏灸感组与未出现热敏灸感组的治疗效果存在明显差异。陈日新等[42]采用神庭、大椎双点温和灸治疗椎动脉型颈椎病患者，每次治疗50分钟，每天1次，连续治疗7天。根据艾灸治疗时有无热敏灸感、出现热敏灸感的次数自然分为热敏灸感组和无热敏灸感组。结果显示，艾灸治疗时有无热敏灸感均有疗效，治疗前后比较均有统计学意义（P＜0.05），但热敏灸感组在总分项、眩晕项、颈肩痛项明显优于无热敏灸感组（P＜0.05）。表明悬灸过程中有无艾灸得气现象的出现与疗效密切相关，激发艾灸得气能够提高临床灸疗疗效。

陈日新等[22,43]采用热敏灸治疗膝关节骨性关节炎，依据在艾灸患侧内膝眼、外膝眼二穴过程中有无热感透至膝关节腔内作为艾灸得气的标准，将患者分为热敏灸感组（热感透至膝关节腔内）和普通灸感组（热感未透至膝关节腔内，或仅热感在施灸局部与表面），比较了不同灸感的两组患者临床疗效差异。结果显示，艾灸治疗过程中出现热敏灸感的疗效明显优于普通灸感（总有效率分别为85.19%与58.82%，P＜0.05），症状总积分及关节消肿程度亦明显优于普通灸感组（P＜0.05）。以上结果均提示热敏灸感与疗效密切相关，重视热敏灸感是提高疗效的关键。

陈日新与熊俊等[19,44]观察艾灸治疗腰椎间盘突出症急性期不同灸感患者的疗效差异。用艾热探查131例腰椎间盘突出症急性期患者大肠俞、阿是穴、委中的灸感，根据患者灸感的不同，分为热敏灸感（6种特殊的热敏灸感）与温热灸感（仅有局部温热感）。运用倾向评分匹配法对不同灸感患者进行匹配，得到组间协变量均衡的样本，共30对，热敏灸感患者为试验组，温热灸感患者为对照组。两组患者均采用艾灸治疗，分别于治疗前、治疗2周后、治疗后6个月观察两组患者改良日本骨科协会腰痛评分量表（M-JOA）评分及疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。结果显示：治疗2周及治疗后6个月，两组患者M-JOA评分及VAS评分均较治疗前显著下降（P＜0.05或P＜0.01）。试验组均显著低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。结果表明，艾灸治疗腰椎间盘突出症急性期患者，产生热敏灸感者临床疗效优于温热灸感者，且热敏灸感患者疗效更为稳定。

张伟等[45]比较热敏灸与普通悬灸“关元”穴对原发性痛经（寒湿凝滞型）的疗效差异，探讨了灸感与灸效的相关性。该研究共纳入180例合格受试者，经灸感、红外联合探测法探查“关元”穴是否发生热敏化后，二次纳入病例117例，分为热敏灸组（灸感法与红外法皆阳性：61例，均采用热敏灸疗法）和普通悬灸组（灸感法与红外法皆阴性：56例，采用普通温和灸法）。结果显示：热敏灸组与普通悬灸组比较，对COX痛经症状量表（CMSS），经血中前列腺素F_2α（PGF_2α）、前列腺素E₂（PGE₂）、血管升压素含量的比较皆有非常显著性差异（P＜0.01）。结果表明：热敏灸“关元”穴治疗原发性痛经疗效明显优于普通悬灸，说明灸感与灸效具有高度相关性。

有研究[46]根据慢性腹泻（脾虚型）患者天枢穴有无热敏灸感分为天枢穴热敏灸感组和非热敏灸感组，观察两组气至病所出现率及其动态过程。结果显示，悬灸时，天枢穴出现热敏灸感组气至病所出现率为86.7%，未出现热敏灸感组为22.4%，两组气至病所出现率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。表明艾灸热敏腧穴能高效激发经气，气至病所，这为热敏灸提高灸疗疗效提供了中医理论与临床依据。

上述结果表明，艾灸能像针刺一样激发得气，因此，灸之要，仍然是气至而有效。